تب خونریزی دهنده ویروسی کریمه کنگو (CCHF)
مقدمه و تعریف
تب خونریزی دهنده کریمه کنگو (CCHF) یک بیماری ویروسی خونریزی دهنده تبدار حاد است که توسط كنه در بين حيوانات و دام ها گسترش مي يابد. اين بيماري از آسيا ، آفريقا و اروپا گزارش شده و در كشورهاي همسايه شامل: عراق، تركيه، افغانستان و پاكستان شايع مي باشد. شيوع اين بيماري در فصل گرم سال همزمان با فصل فعاليت ناقل و مخزن بيماري (كنه‌ها) بيشتر مشاهده مي‌گردد.
در آسیا، اروپا و افریقا وجود دارد. مرگ و میر بالا دارد و همه گیریهای داخل بیمارستان آن نیز شایع هستند. با وجودی که بیماری مخصوص حیوانات است ولی موارد تک گیر و همه گیری های ناگهانی این بیماری در انسانها نیز اتفاق می‌افتد.
عامل بیماری
عامل بیماری برای نخستی نبار از خون افراد بیمار در مرحله بروز تب و همچنین از کنه بالغ با نام علمی HyalommaMarginatum جدا شد که مشخص شد یک نوع ویروس میباشد. این ویروس ازگروه ویروسهایی که توسط بند پایان منتقل می‌شود، قرار دارد.
راه انتقال
ویروس CCHF اصولاً در طبیعت بوسیله کنه های سخت از گونه Hyalomma منتقل می‌شود، ولی بوسیله دیگر گونه‌ها نیز منتقل می‌گردد. ویروس CCHF توانائی انتقال از طریق تخم و نیز انتقال در مراحل مختلف بلوغ کنه را دارد.
مهمترین راه آلودگی کنه، خونخواری کنه نابالغ از مهره داران کوچک می باشد. یک بار آلودگی موجب می شود کنه در تمام طول مراحل تکامل آلوده باقی بماند و کنه بالغ ممکن است عفونت را به مهره داران بزرگ مثل دامها منتقل کند. عامل ویروسی یا پادتن این بیماری، در کنه در مناطق وسیع دنیا پیدا شده است و عفونت در انسان پس از گزش کنه آلوده یا له کردن آن روی پوست نیز ممکن است ایجاد شود. بیماری ممکن است به توسط خرگوش صحرائی، جوجه تیغی، گوسفند و گاو به دیگر حیوانات یا به دیگر نقاطی عاری از عامل بیماری انتقال یابد. تعداد زیادی از پرندگان به عفونت مقاوم هستند اما شترمرغ حساس است. ویروس ممکن است در خون حیوانات نشخوارکننده اهلی مثل گاو، گوسفند و بز به مدت یک هفته پس از آلودگی باقیماند. بیماری در حیوانات اهلی هیچگونه علائم مشخصی ندارد و خطر انتقال بیماری در انسان در طی ذبح حیوان آلوده و یا یک دوره کوتاه پس از ذبح حیوان آلوده وجود دارد( بدنبال تماس با پوست یا لاشه حیوان).
همچنین تماس با خون و بافت بیماران بخصوص در مرحله خونریزی یا انجام هرگونه اعمالی که منجر به تماس انسان با خون، بزاق، ادرار، مدفوع و استفراغ آنها گردد باعث انتقال بیماری می شود. بیمار در طی مدتی که در بیمارستان بستری است بشدت برای دیگران آلوده کننده است، عفونت‌های بیمارستانی بعد از آلودگی با خون و یا ترشحات بیماران شایع می‌باشند.
افرادی که بیشتر در معرض خطر می‌باشند عبارتند از: دامداران و کشاورزان، کارگران کشتارگاه‌ها، دامپزشکان و کارکنان بهداشتی و درمانی (بیمارستان‌ها).
شیوع بیماری بیشتر در فصل گرم سال همزمان با فصل فعالیت مخزن بیماری(کنه‌ها) است؛ حتی احتمال ابتلا به بيماري در صورت مسافرت به يك منطقه روستايي که آلودگی ویروسی تایید شده در آن باشد، وجود دارد.
علائم بالینی چهار مرحله دارد:
1 - دوره پیش از شروع علائم بیماری (کمون) : بستگی به راه ورود ویروس دارد که این دوره پس از گزش کنه، معمولاً یک تا سه روز است. و حداکثر به 9 روز می‌رسد. دوره کمون بدنبال تماس با بافتها یا خون آلوده معمولاً پنج تا شش روز است و حداکثر زمان ثابت شده 13 روز بوده است.
2- قبل از خونریزی : شروع علائم ناگهانی حدود 1 تا 7 روزطول می کشد )متوسط 3 روز(، بیمار دچار سردرد شدید، تب، لرز، درد عضلانی (بخصوص در پشت و پاها)، گیجی، درد و سفتی گردن، درد چشم، ترس از نور (حساسیت به نور) می‌گردد. ممکن است حالت تهوع، استفراغ بدون ارتباط با غذاخوردن و گلودرد و احتقان ملتحمه در اوایل بیماری وجود داشته باشد که گاهی با اسهال و درد شکم و کاهش اشتها همراه می شود. تب معمولاً بین 3 تا 16 روز طول می‌کشد. تورم و قرمزی صورت، گردن و قفسه سینه، پرخونی خفیف حلق و ضایعات نقطه‌ای در کام نرم و سخت شایع هستند. تغییرات قلبی عروقی شامل کاهش ضربان قلب و کاهش فشارخون مشاهده می‌شود. کاهش گلبولهای سفید(لکوپنی)، کاهش پلاکتها (ترمبوسیتوپنی) و برخی اوقات کاهش بسیار شدید پلاکتها نیز در این مرحله معمولاً مشاهده می‌گردد.
3- مرحله خونریزی دهنده: مرحله کوتاهی است که به سرعت ایجاد می‌شود و معمولا در روز 3 تا 5 بیماری شروع می‌شود و 1 تا 10 روز (بطور متوسط 4 روز)طول می‌کشد. خونریزی در مخا طها و نقاط قرمز ناشی از خونریزی (پتشی) در پوست بخصوص در قسمت بالای بدن و در طول خط زیربغلی و زیر پستان در خانمها دیده می‌شود و در محلهای تزریق و تحت فشار (محل بستن تورنیکه و غیره) ممکن است ایجاد شود. بدنبال بروز نقاط قرمز بر روی پوست (پتشی) ممکن است بروز خونمردگی واضح (هماتوم) در همان محلها به همراه علائم دیگری از خونریزی در بخشهای دیگر بدن مانند خونریزی گوارشی به صورت مدفوع سیاه رنگ(ملنا)، ادرار خونی(هماتوری) و خونریزی از بینی، لثه و خونریزی از رحم ایجاد شود و گاهی خلط خونی، خونریزی در ملتحمه و گوشها نیز دیده می شود. برخی موارد خونریزی از بینی، استفراغ خونی، مدفوع خونی و خونریزی رحم آنقدر شدید است که بیمار نیاز به تزریق خون دارد. در برخی از بیماران فقط نقاط قرمز ناشی از خونریزی (پتشی) ظاهر می‌شود. حدود 15 % مشکلات دستگاه تنفسی بدلیل پنومونی خونریز یدهنده در حدود 10 % بیماران ایجاد می‌شود. بدلیل درگیری سیستم رتیکولوآندوتلیال با ویروس، ابتلاء وسیع سلولهای کبدی شایع است که موجب هپاتیت ایکتریک می‌گردد. کبد و طحال در یک سوم بیماران بزرگ می شود (معمولا بین روزهای 6 تا 14 بیماری) آزمایشات کبدی غیرطبیعی بوده و اغلب در مرحله پایانی بیماری سطح بیلی روبین سرم بالا میرود.
4 - دوره نقاهت: بیماران از روز دهم وقتی ضایعات پوستی کمرنگ می شود، بتدریج بهبودی پیدا می‌کنند. اغلب بیماران در هفته های سوم تا ششم بعد از شروع بیماری وقتی ازمایشات خونی و آزمایش ادرار طبیعی شد از بیمارستان مرخص می‌شوند.
تشخیص بیماری
تشخیص بیماری با شروع علائم حاد بیماری همراه با سابقه مسافرت به مناطق روستایی یا تماس با دام یا گزش کنه مطرح می‌گردد. تشخیص موارد محتمل تب خونریزی دهنده ویروسی کریمه کنگو CCHF در آزمایشگاه با مراقبت بیولوژیک بالا و تجهیزات اختصاصی انجام می گیرد. ویروس تب خونریزی دهنده ویروسی کریمه کنگو CCHF را به راحتی می‌توان از خون بیماران در مرحله حاد( در طی 8 روز اول بیماری) در محیط کشت سلول یا موشهای شیرخوار جدا نمود.
روشهای تشخیص آزمایشگاهی: تشخیص آزمایشگاهی
1 - روش مولکولی: از طریق شناسائی ژن ویروس مربوطه.
2 - رو شهای مختلف سرولوژیک منجمله روش ELISA جهت تشخیص آنتی بادیهای IgM و IgG علیه
ویروس مربوطه ویا تشخیص آنتی ژن.
3 - روش جداسازی ویروس(ایزولاسیون ویروسی)
درمان بیماری تب خونریزی دهنده کریمه کنگو
بلافاصله پس از تشخیص مورد محتمل مبتلا به تب خونریزی دهنده کریمه کنگو اقدامات درمانی بایستی صورت گیرد.
درمان حمایتی: شامل اصلاح آب و الکترولیتها
استفاده از تب‌برها و ضداستفراغ ممکن است مؤثر باشد، از تجویز آسپرین خودداری گردد زیرا موجب تشدید خونریزی می‌شود. استامینوفن برای کنترل تب، سردرد و درد عضلانی به کار میرود. در نارسایی کلیه یا بیماران کهنسال، کاهش مقدار استامینوفن لازم نیست.
درمان ضد ویروسی: ریباویرین داروی ضد ویروسی است که در درمان موارد مبتلا به CCHF اثرات قابل توجهی داشته است. تجویز داروی ریباویرین در شش روز اول پس از شروع علائم بالینی با میزان بهبودی بالاتری همراه است.
